W ostatnim czasie dosyć często miałam styczność z sprawozdaniami z badań laboratoryjnych z różnych placówek; zarówno tych szpitalnych, przychodnianych jak i z firm prywatnych. Zauważyłam, że nierzadko na sprawozdaniach z badań (powszechnie zwanych wynikami) bardzo często nie znajdują się niezbędne, wymagane prawem elementy. Dlatego też postanowiłam krótko wspomnieć jaka powinna być zawartość sprawozdań z badań. Na koniec możecie również przeczytać kilka moich uwag do wydawanych sprawozdań z badań.
Zawartość sprawozdań z badań – prawo polskie
Elementy, które MUSZĄ znaleźć się na sprawozdaniu z badań laboratoryjnych opisane są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.U. 2006 nr 61 poz. 435).
Zgodnie z wyżej wymienionym rozporządzeniem formularz sprawozdania z badań laboratoryjnych powinien zawierać:
- datę wydruku i wykonania badania
- rodzaj badania czyli jego nazwę np. stężenie kreatyniny
- dane pacjenta takie jak: imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL lub inny numer identyfikacyjny, miejsce zamieszkania lub oddział szpitalny w jakim przebywa pacjent, płeć
- miejsce przesłania wyników
- dane laboratorium wykonującego badanie
- datę i godzinę przyjęcia materiału do badań
- wyniki zleconych oznaczeń
- zakres biologicznych wartości referencyjnych
- laboratoryjną interpretację wyników
- dane osoby autoryzującej badanie
- informacje dot. zmian właściwości próbki, które mogą mieć znaczenie w trakcie ich interpretacji np. hemoliza, ikteria, lipemia
- wynik musi posiadać podpis i pieczęć lub w przypadku dokumentów elektronicznych – podpis elektroniczny
- wynik musi być czytelny
Zawartość sprawozdań z badań – mój komentarz
Po przejrzeniu wielu sprawozdań tak naprawdę mogę stwierdzić, że nie wszystkie laboratoria kładą duży nacisk na prezentację wyników nie tylko w sposób zgodny z prawem, ale także ułatwiający analizę i interpretację uzyskanych wyników. Jednak żebyście mnie nie uznali za typowego internetowego hejtera i pesymistkę – są laboratoria, które wydają wyniki w sposób czytelny, zgodny z prawem i naprawdę przemyślany – tak, aby pacjenci i lekarze byli zadowoleni.
Nazwa laboratorium
Niektóre laboratoria stosują metodę drukowania sprawozdań z badań na przygotowanych w drukarni, kolorowych kartkach z nazwą laboratorium. Te same laboratoria dostarczają pacjentom sprawozdania z badań w formie elektronicznej. W rezultacie, drukując sprawozdanie w domu, czy odczytując je na komputerze, nie wiemy nawet w jakim laboratorium wykonaliśmy badania, co jest niedopuszczalne, a jednak spotykane.
Brak wielu wymaganych elementów
Całkiem niedawno widziałam również wydruki z aparatu hematologicznego w postaci „paragonu” opisane imieniem i nazwiskiem pacjenta i w takiej formie mu wydane. W zasadzie taki wynik nie spełnia żadnych wymagań rozporządzenia, brak jednoznacznej identyfikacji pacjenta, czy chociażby zakresu wartości referencyjnych (nie było żadnych, nie mówiąc o zmienności związanej z wiekiem). To samo laboratorium wydaje wyniki z analizatorów moczu – w języku angielskim, tak samo jak powyżej, w postaci „paragonu”.
Prezentacja wartości referencyjnych
Moją uwagę przykuwają również wartości referencyjne prezentowane jak poniżej:
Mężczyzna <15 mg/dl, Kobieta <13 mg/dl
W dobie bardzo mocno rozwiniętych programów używanych w laboratorium, normą powinno być prezentowanie tylko tych wartości, które dotyczą pacjenta. Jeśli jestem kobietą, to chcę widzieć wartości dla kobiety. W momencie, gdy dany parametr ma bardzo rozbudowane wartości referencyjne dla kobiet i mężczyzn, dodatkowo z podziałem na wiek, prezentacja wszystkich wartości wpływa negatywnie na czytelność wyniku.
O samej prezentacji wyników oraz wartości referencyjnych napisałam osobny post. Możesz w nim również rozwiązać TEST!
Metoda badania
Dobrą praktyką, choć niewymaganą przez rozporządzenie, jest podawanie informacji o stosowanej metodzie i analizatorze. Jest to bardzo kluczowa kwestia dla osób, które regularnie monitorują dany parametr.
Dane pacjenta
Dane pacjenta – niektóre laboratoria prezentują dane pacjenta tylko na początku sprawozdania z badań. Jeśli ma ono kilka stron, nie mamy pewności, czy wyniki dotyczą tego samego pacjenta.
Osoba autoryzująca sprawozdanie z badań
W przypadku osoby autoryzującej sprawozdanie z badań – tutaj kwestia nieco poboczna, widziałam wyniki autoryzowane przez technika analityki medycznej – było to około 2 lata temu i mam nadzieję, że nie ma już miejsca, choć nie jestem w stanie tego zweryfikować.
Informacje dotyczące zmian właściwości próbki
Tylko niektóre laboratoria decydują się automatycznie umieszczać informacje dotyczące zmian właściwości próbki. Najczęściej stosuje się metodę ręcznego wpisywania takich komentarzy. Moją opinię na ten temat można przeczytać w TYM poście.
Treści które mogą Cię zainteresować:
Zastrzeżenie: Treści umieszczone na stronie fremitus.pl służą celom informacyjnym i edukacyjnym. Nie stanowią one porady medycznej, nie zastępują indywidualnej porady medycznej udzielanej przez lekarza. Informacje zawarte na stronie nie mogą być podstawą stawiania diagnozy i leczenia pacjenta – w tym celu należy skontaktować się z lekarzem.